ประเภทการเข้ารับบริการที่หน่วยบริการสามารถขอรับค่าใช้จ่ายจากกองทุนผู้ป่วยในประกอบด้วย
   1. กรณีผู้ป่วยใน
      1.1 กรณีเข้ารับบริการในหน่วยบริการประจำ
      1.2 กรณีรับ-ส่งต่อผู้ป่วยใน
      1.3 กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน
      1.4 กรณีทหารผ่านศึก คนพิการ
   2. กรณีค่าพาหนะในการรับ-ส่งต่อ
   3. กรณีทหารเกณฑ์

 

1. แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
   กรณีผู้ป่วยใน
      ผู้ป่วยใน หมายถึง การให้บริการแก่ผู้ป่วยในทุกราย ที่เข้ารับบริการยังหน่วยบริการ ซึ่งประกอบด้วย
      1.1 กรณีการเข้ารับบริการในหน่วยบริการประจำ
      1.2 กรณีรับ-ส่งต่อ ผู้ป่วยใน
      1.3 กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน
      1.4 กรณีทหารผ่านศึก คนพิการ

 

   1.1 กรณีการเข้ารับบริการในหน่วยบริการประจำ
      • หลักเกณฑ์
         เป็นการเข้ารับบริการยังหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ ที่มีการรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน
      • อัตราการจ่ายชดเชยค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
         หน่วยบริการที่ให้บริการจะได้รับค่าใช้จ่าย ตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) โดยใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าตามวันนอน (Adj.RW) ที่ได้จากการคำนวณโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

      ( สปสช.) ในระบบ DRGs with Global Budget ระดับประเทศ ในอัตราเดียวกันทั้งประเทศ ( rate ประเทศ ) ยกเว้นหน่วยบริการในพื้นที่ของสปสช.เขต 9 นครราชสีมาและสปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร ให้ใช้เงื่อนไขตามข้อตกลงภายในเขตนั้น ๆ
      • วิธีการส่งข้อมูลขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
         หน่วยบริการบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยใน ลงในโปรแกรม e-Claim ส่งไปยังสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ( สปสช.) ภายใน 30 วันหลังจำหน่ายผู้ป่วย ซึ่งหลังจากนั้น สปสช.จะตัดข้อมูลตามรอบที่กำหนด พร้อมทั้งพิจารณาตรวจสอบ ออกรายงานแจ้งตัวเลขทางบัญชี / รายงานการโอนเงินแล้วแต่กรณี ให้หน่วยบริการทราบทาง www.nhso.go.th/acc
ทั้งนี้ การคิดข้อมูลล่าช้าจะคิดจากกำหนดวันตัดยอดข้อมูลรายเดือน

 

   1.2 กรณีรับ-ส่งต่อผู้ป่วยใน
      • หลักเกณฑ์
         การรับ-ส่งต่อ ระหว่างหน่วยบริการ แบ่งเป็น 2 ประเภท ดังนี้
            - การรับ-ส่งต่อผู้ป่วยที่มีหน่วยบริการประจำอยู่ภายในกองทุนสาขาเขตเดียวกับหน่วยบริการที่รักษา
            - การรับ-ส่งต่อผู้ป่วยที่มีหน่วยบริการประจำต่างกองทุนสาขาเขตกับหน่วยบริการที่รักษา
      • อัตราการจ่ายชดเชยค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
         หน่วยบริการที่ให้บริการแก่ผู้ป่วย จะได้รับค่าใช้จ่ายในแต่ละกรณี โดยใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าตามวันนอน ( Adj.RW ) ซึ่งคำนวณจ่ายชดเชย ดังนี้
            - การรับ-ส่งต่อ กรณีหน่วยบริการประจำอยู่ภายในกองทุนสาขาเขตเดียว