จุดมุ่งหมายของหน่วยงาน :
" ให้บริการเกี่ยวกับสิทธิการรักษาพยาบาลของประชาชนตามโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
เป็นแหล่งข้อมูลเรื่องสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลที่ถูกต้องและทันสมัย
ประสานงานเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการรักษาพยาบาลตามสิทธิที่พึงมี และรักษาผลประโยชน์ของหน่วยงานที่พึงได้ "


หน้าที่ความรับผิดชอบ : 
1. รวบรวมหลักฐาน ประสานงานและ ส่งเบิกค่ารักษาผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ข้าราชการตามโครงการผู้ป่วยนอกจ่ายตรง ข้าราชการผู้ป่วยในสังกัดกรมบัญชีกลาง ข้าราชการผู้ป่วยในสังกัดหน่วยราชการอื่น ๆ ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยในสิทธิประกันสังคมทั้งกรณีในเครือข่าย นอกเครือข่าย ฉุกเฉิน ผู้ประกันตนที่ป่วยจากการทำงาน ผู้ประสบภัยจากรถตามกฎหมาย พรบ.
2. เป็นศูนย์ข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับสิทธิในการรักษาพยาบาลตามโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
3. ให้คำแนะนำปรึกษา แก่ผู้ที่มีปัญหาเรื่องสิทธิทั้งประชาชนและเจ้าหน้าที่
4. ขี้นทะเบียนผู้ป่วยเบิกได้จ่ายตรง
5. ขี้นทะเบียนผู้ป่วยสิทธิ์ว่าง (บัตรทอง) รับแจ้งและย้ายสถานบริการ
6. รับแจ้งบัตรหาย, พิมพ์บัตรให้ใหม่
7. ให้คำแนะนำและรวบรวมหลักฐานกรณีผู้ประสบภัยจากรถ
8. ให้คำแนะนำขั้นตอนการส่งตัวไปรักษาที่อื่น ประสานการส่งตรวจพิเศษ

 

อำนาจหน้าที่ของศูนย์ประกันสุขภาพ
1. เป็นศูนย์ประสานงานในการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพ 5 ระบบ ประกอบด้วย การประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) การประกันสังคม พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พระราชบัญญัติกองทุนเงินทดแทน และข้าราชการ
2. ส่งข้อมูลผู้ป่วยสิทธิว่างแก่กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและขึ้นทะเบียนผู้มีประกันสุขภาพให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย
3. จัดทำแผนปฏิบัติการประจำปี และร่วมประมาณการรายรับ–รายจ่ายประจำปี ของโรงพยาบาล
4. จัดทำระบบข้อมูลข่าวสาร และเผยแพร่ประชาสัมพันธ์แก่บุคลากรภายในโรงพยาบาล และประชาชนทั่วไปให้รับทราบถึง แนวทางในการดำเนินงาน และการรับบริการ
5.เป็นศูนย์กลางในการสนับสนุนช่วยเหลือ และติดต่อประสานงานเรื่องสิทธิการรักษาพยาบาล ระหว่างบุคลากรทั้งภายใน และภายนอกโรงพยาบาลและประชาชนทั่วไป
6. เป็นศูนย์กลางข้อมูล สถิติ ที่เกี่ยวข้องกับงานประกันสุขภาพ
7. ตรวจสอบการเรียกเก็บและการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยประกันสุขภาพระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
8. ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามที่ได้รับมอบหมาย

 

งานทะเบียนและตรวจสอบสิทธิ : 
1. ขึ้นทะเบียนผู้มีประกันสุขภาพให้ครอบคลุมทุกกลุ่ม
2. ตรวจสอบการมีสิทธิบัตรประกันสุขภาพประเภทต่าง ๆ ของผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยกรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉินนอกเครือข่าย เรียก (claim code) หรือ แจ้งโรงพยาบาลในจังหวัดเดียวกัน ตรวจสอบสิทธิประกันสังคมกรณีรับไว้ในโรงพยาบาล และทำใบรับรองสิทธิของผู้ป่วยในต้นสังกัดกรมบัญชีกลาง โดยตรวจสอบจากฐานข้อมูลผู้มีสิทธิผ่านทางระบบ Internet
3. ดำเนินการรับคำร้องขอมีบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) โดยดำเนินการตรวจสอบข้อมูลผู้มีสิทธิ ออกบัตร และจ่ายบัตรแก่ผู้มีสิทธิในเขตรับผิดชอบโรงพยาบาล สำหรับประชาชนที่อยู่นอกเขตพื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาล แนะนำให้รับที่หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน
4. ให้คำแนะนำเบื้องต้นเกี่ยวกับแนวทางในการรับบริการทางการแพทย์ และสิทธิประโยชน์ของบัตรประกันสุขภาพทุกประเภท
5. ประสานงานกับหน่วยงานหรือโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง ในการยืนยันการรับรองการใช้สิทธิบัตรประกันสุขภาพทุกประเภท

งานสารสนเทศและสถิติ : 
1. พัฒนาและออกแบบระบบงานคอมพิวเตอร์ เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานการเรียกเก็บเงินค่าบริการ ทางการแพทย์ การบันทึกค่าใช้จ่ายตาม DRG
2. บันทึกและตรวจสอบการลงรหัสโรค (ICD9 / ICD10) ให้ครบถ้วนถูกต้อง
3. ตรวจสอบผลการพิจารณาค่า DRGs กับรายการค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น
4. จัดทำข้อมูลสถิติและรายงานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพทุกประเภท เช่น รายงานการขึ้นทะเบียน ผู้มีสิทธิ สถิติการให้บริการ รายรับ – รายจ่าย การให้บริการ ฯลฯ
5. วิเคราะห์และประเมินผลข้อมูลสถิติต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องร่วมกับหน่วยงาน เพื่อพัฒนาการให้บริการใน ระบบประกันสุขภาพทุกประเภท
6. สนับสนุนงานด้านระบบสารสนเทศแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

 

งานการเงินและบัญชี : 
1. ตรวจสอบเอกสารที่เกี่ยวข้องในการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ คิดค่าใช้จ่าย บันทึกรายการเรียกเก็บ
1.1 ต้นสังกัดข้าราชการกรมบัญชีกลาง ผู้ป่วยในตามโปรแกรม CSMBS
1.2 ต้นสังกัดข้าราชการกรมบัญชีกลางผู้ป่วยจ่ายตรงตามโปรแกรม CSCD
1.3 บันทึกการเรียกเก็บกรณีผู้ป่วยนอกบัตรทอง ฉุกเฉิน/อุบัติเหตุ หรือเรียกเก็บไปยังสถานพยาบาลต่าง ๆ (ในจังหวัด) นอกจังหวัดตามระบบ E- claim
1.4 บันทึกการเรียกเก็บกรณีผู้ป่วยในบัตรทอง ฉุกเฉิน/อุบัติเหตุ ตามระบบ E- claim
1.5 บันทึกการเรียกเก็บกรณีผู้ประสบภัยจากรถตามระบบ E- claim ของบริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ และจัดทำเอกสารการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์
1.6 จัดทำเอกสารการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์จากกองทุนประกันสังคมกรณีนอกเครือข่ายฉุกเฉิน และกองทุนเงินทดแทน
2. ตรวจสอบเอกสารที่เกี่ยวข้อง เพื่อจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลอื่น ที่เรียกเก็บ

 

งานรับและส่งต่อผู้ป่วย : 
1. ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งภายในและภายนอก ในการอำนวยความสะดวก การรับและส่งต่อผู้ป่วย โดยพิจารณาตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และสิทธิในการเข้ารับการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยประกันสุขภาพแต่ละประเภท
2. ให้ความรู้ คำแนะนำเรื่องสิทธิประโยชน์ ระเบียบการให้บริการแก่ผู้ป่วยและญาติ ในการรับส่งต่อผู้ป่วย (กรณีเกิดความไม่เข้าใจ)

 

การดำเนินการศูนย์บริการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

  • ภารกิจงานประกันสุขภาพ
  • แผนการดำเนินการ
  • คู่มือการปฏิบัติงาน
  • แผนผังระบบงาน
  • บุคลากร
  • ผลการดำเนินงาน
  • รายงาน
  • กิจกรรมและกระบวนการพัฒนา